Alcol: causa il 50% dei decessi per malattie del fegato

REDAZIONE

Il disturbo da uso di alcol è una delle principali cause di malattia epatica avanzata e di ospedalizzazione e morte legate al fegato in tutto il mondo. A livello globale, l’alcol è la causa del 50% di tutti i decessi dovuti a malattie del fegato e il 35% dei pazienti con disturbo da uso di alcol svilupperanno una malattia al fegato.

La maggior parte dei pazienti con ALD riceve una diagnosi in una fase avanzata, quando la malattia diventa sintomatica. 

Studi traslazionali hanno identificato diversi meccanismi chiave dell’epatite associata all’alcol che coinvolgono il microbioma, i segnali proinfiammatori e i fattori che portano a una scarsa differenziazione e funzione degli epatociti.

Una recentissima revisione pubblicata sul New England (https://tinyurl.com/mryh8jkb) disponibili e l’opzione del trapianto di fegato precoce. 

Il Disturbo da Uso di Alcol è una condizione clinica che coinvolge l’abuso o l’uso  improprio dell’alcool. I criteri diagnostici sono stati stabiliti dal Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali (DSM-V), i quali includono un modello comportamentale patologico associato a vaste conseguenze negative per la salute mentale, fisica, sociale e familiare. L’epatite è un effetto collaterale comune che si verifica quando si abusa cronicamente dell’alcol. Inoltre, le persone con disturbo da uso di alcol hanno maggiormente probabilità di contrarre infezioni virali come l’epatite A, B o C e altri virus epatici come l’epatite autoimmune. Le persone con epatiti possono anche essere a rischio maggiore per determinate complicanze epatiche gravi come cirrosi epatica ed insufficienza epatica acuta. È caratterizzato da un uso improprio di alcol che può causare problemi fisici, psicologici e sociali significativi, che possono durare per periodi prolungati e possono pregiudicare la qualità di vita delle persone. Il Disturbo da Uso di Alcol (AUD) non è solo limitato a bere in modo eccessivo: i criteri diagnostici includono anche bevute a rischio, comportamento compulsivo a bere, tolleranza all’alcool, assuefazione ed astinenza. Il disturbo può variare in gravità nel tempo e le persone con AUD spesso soffrono anche di sintomi psichiatrici come depressione, ansia o disturbi della personalità, delle quali il consumo di alcolici può essere un tentativo di cura o di fronteggiamento. Le conseguenze per la salute del Disturbo da Uso di Alcol possono essere gravi. L’uso improprio dell’alcool può portare ad effetti collaterali dannosi sugli organi vitali come il fegato, il cuore o i reni; alla riduzione della capacità cognitiva; alla tendenza ad assumere altre droghe; all’incapacità di gestire efficacemente le proprie relazioni interpersonali; ed al rischio accresciuto di incidenti stradali o gravissime lesioni fisiche.

Per essere diagnosticato, la persona deve presentare almeno due dei seguenti criteri entro 12 mesi:

1. Assunzione frequente di alcool in quantità maggiore rispetto all’intenzionale. Ad esempio, assumere più alcool del previsto o più spesso del previsto. 
2. Difficoltà a ridurre/interrompere l’assunzione (si ha comunque ricorso ad altri mezzi per controllare l’astinenza). 
3. Gran parte del tempo impiegato nella preparazione, ricerca e recupero dall’alcool ingerito; si noteranno anche cambiamenti nel comportamento in relazione all’uso cronico dell’alcol come l’omissione degli impegni familiari o professionali. 
4. Uso continuato nonostante la consapevolezza dei problemi legati all’accresciuto rischio fisico e psicologico associato all’abuso di alcol (ad esempio, depressione). 
5. La presenza costante e predominante nella vita quotidiana ed il rifiuto ad affrontare i propri problemi causati dall’alcolismo sono altri indicatori chiave del disturbo da uso di alcol.

La suscettibilità individuale allo sviluppo di forme gravi di malattia epatica varia tra i forti bevitori. Sebbene molti pazienti abbiano solo forme lievi, la fibrosi progressiva e la cirrosi e le sue complicanze si sviluppano in altri. I fattori alla base dello sviluppo della forma improvvisa di insufficienza epatica che definisce l’epatite associata all’alcol sono in gran parte sconosciuti e probabilmente includono fattori ambientali, genetici ed epigenetici. Sebbene la maggior parte dei pazienti che presentano epatite associata all’ disturbo e potenziale di ricaduta. Le donne sono più suscettibili alle lesioni da alcol e alla cirrosi, le giovani donne costituiscono la popolazione in più rapida crescita valutata per il trapianto di fegato negli Stati Uniti, e il sesso femminile è associato indipendentemente al carico correlato all’ALD e all’insufficienza epatica acuta e cronica correlata all’alcol negli Stati Uniti.

La patogenesi dell’epatite associata all’alcol non è ancora completamente compresa, ma si ipotizza un ruolo centrale del fattore di necrosi tumorale α.

Il fegato è il sito principale per metabolizzare l’alcol in acetaldeide, che successivamente forma sostanze tossiche. Le cellule epatiche danneggiate inducono l’infiammazione, favoriscono la morte degli epatociti e stimolano una risposta fibrotica. Questi processi culminano nell’attivazione di cellule fibrogeniche che accumulano la matrice extracellulare attorno agli epatociti e alle cellule sinusoidali, favorendo lo sviluppo dell’ipertensione della vena porta e inibisce la crescita di cellule nuove e sane.

Sebbene in alcuni pazienti la condizione migliori rapidamente dopo l’astinenza o risponda rapidamente ai glucocorticoidi, in altri la disfunzione epatica progredisce e diventano candidati a trapianto precoce.

La diagnosi di epatite associata all’alcol- viene formulata a seguito di anamnesi, rilevazione dei sintomi e risultati diagnostici. Il NIAAA-funded Alcoholic Hepatitis Consortia statunitense ha proposto criteri per definire clinicamente l’epatite associata all’alcol: insorgenza dell’ittero (una colorazione della pelle gialla) nelle 8 settimane precedenti; consumo continuo di più di 3 bevande (circa 40 g) al giorno per le donne e 4 bevande (circa da 50 a 60 g) al giorno per gli uomini per 6 mesi o più. Nuovi criteri diversi dai precedenti, in particolare nell’abbassamento del livello minimo di bilirubina totale da 5 mg per decilitro (85 μmol per litro) a 3 mg per decilitro allo scopo di identificare i pazienti con forme meno gravi di epatite associata all’alcol, a volte indicate come “epatite non grave o moderata associata all’alcol”. 

L’epatite invisibile

L’epatite moderata associata all’alcol si verifica frequentemente e la sua incidenza è probabilmente sottovalutata rispetto alla sua forma grave. La mortalità per epatite moderata associata all’alcol è fino al 3 al 7% a breve-medio termine (da 1 a 3 mesi) e dal 13 al 20% a 1 anno, principalmente a causa di complicanze legate al fegato e infezioni gravi. Inoltre, questo disturbo non è spesso riconosciuto, non giustifica necessariamente il ricovero in ospedale e rappresenta un’opportunità mancata per i fornitori di cure primarie. Inoltre un ricovero rappresenta una ‘finestra di intervento’ rispetto alla sensibilizzazione del paziente verso un percorso di cessazione (a patto di intervenire anche sui fattori bio-psico-sociali).

Nelle fasi terminali della malattia l’encefalopatia epatica conferisce una prognosi negativa: la mortalità associata a un episodio di epatite associata all’alcol che necessita di un ricovero va dal 20 al 50% a 90 giorni. 

La prognosi a lungo termine è fortemente influenzata dall’astinenza prolungata dall’alcol. Sfortunatamente, molti pazienti hanno una ricaduta precoce dell’alcol e più della metà dei pazienti riprende a bere alcolici. La ricaduta è frequente dopo un episodio di epatite associata all’alcol, anche tra i pazienti che hanno subito un trapianto di fegato. L’incidenza riportata di ricaduta di alcol post-trapianto tra i riceventi con ALD varia dal 15 al 50%.il che impone una presa in carico all’interno di una clinica multidisciplinare che coinvolge specialisti della dipendenza.

Uno studio che ha coinvolto una coorte della Veterans Health Administration ha mostrato che oltre il 90% dei pazienti con cirrosi e disturbo da uso di alcol coesistente non ha ricevuto terapia comportamentale o farmacoterapia per il disturbo da uso di alcol durante un follow-up di 6 mesi. 

Data l’alta prevalenza della malnutrizione tra i pazienti con epatite associata all’alcol, è importante valutare lo stato nutrizionale e garantire un adeguato apporto calorico e proteico. Gli obiettivi usuali per la nutrizione enterale sono da 35 a 40 kcal per chilogrammo di peso corporeo al giorno, con 1,5 g di contenuto proteico per chilogrammo al giorno

Trapianto precoce di fegato

Tradizionalmente, i pazienti con gravi forme di epatite associata all’alcol che non avevano una risposta alla terapia medica non erano ammissibili per il trapianto di salvataggio del fegato a causa della mancanza di un periodo minimo di sobrietà. Nel 2011, uno studio storico franco-belga ha rappresentato un cambiamento di paradigma nella gestione dell’assistenza di questi pazienti. Un totale di 26 pazienti accuratamente selezionati con grave epatite associata all’alcol che non avevano avuto una risposta ai glucocorticoidi sono stati sottoposti a trapianto epatico precoce. La sopravvivenza cumulativa di 6 mesi è stata molto più alta tra i pazienti che hanno ricevuto un trapianto di fegato precoce rispetto a quella di una serie storica di pazienti con malattia altrettanto grave (77% contro 23%). Dopo questo studio iniziale, numerosi centri di trapianto in tutto il mondo hanno accettato questa nuova indicazione.

Gli studi di follow-up, tra cui lo studio American Consortium of Early Liver Transplantation for Alcoholic Hepatitis (ACCELERATE-AH), hanno confermato i benefici del trapianto di fegato precoce in pazienti selezionati con grave epatite associata all’alcol. 

Anche se l’uso prolungato di alcol dopo il trapianto precoce è raro (10% a 1 anno e quasi il 20% a 3 anni), è associato ad un aumento della mortalità. 

C’è un però: la maggior parte dei pazienti con epatite associata all’alcol non viene mai indirizzata per il trapianto di fegato, ed è molto probabile che lo stigma giochi un ruolo in questo fenomeno, i sanitari sono infatti restii a destinare un prezioso organo a qualcuno che rischierebbe di danneggiarlo con il comportamento da abuso. Ecco perché il trapianto precoce non è ancora accessibili a tutti coloro che potrebbero beneficiarne.