La riduzione del rischio come evoluzione del concetto di prevenzione

In un rovente pomeriggio di agosto io e il Dottor Fabio Beatrice siamo stati auditi di fronte alla Commissione Affari Sociali della Camera dei Deputati per fornire il nostro contributo alla discussione sul programma europeo Beating Cancer Plan. 

Il Piano rappresenta una priorità fondamentale della Commissione von der Leyen nel settore della salute, in quanto va a definire il nuovo approccio dell’Unione in materia di prevenzione, trattamento e assistenza, affrontando la malattia in tutte le sue fasi e concentrandosi sulle azioni alle quali l’Unione può apportare il massimo valore aggiunto. Ciò è agevolmente comprensibile alla luce di alcuni dati che ritiene utile richiamare: sebbene ad oggi l’Europa rappresenti un decimo della popolazione mondiale, essa conta un quarto dei casi di cancro nel mondo. In mancanza di un inter- vento mirato, questi casi sono destinati ad aumentare di oltre il 24 per cento entro il 2035, facendo del cancro la prima causa di morte nell’UE. La Commissione europea ha quindi inserito nel Piano oggi al nostro esame azioni destinate a sostenere, coordinare e integrare gli sforzi profusi dagli Stati membri in tale ambito – coerentemente con il tipo di competenza che spetta all’Unione in materia –, riflettendo l’impegno politico assunto dall’Europa a non lasciare nulla di intentato nella lotta contro il cancro. 

Condividiamo di seguito i testi dei nostri interventi: 

“I concetti di prevenzione e riduzione del rischio…sono un ampio cappello che riunisce sia le attività di sanità pubblica sia le azioni individuali che possono intervenire in ogni momento della vita degli individui. Un concetto multidimensionale con 4 livelli di intervento.

La prevenzione è l’insieme delle azioni e delle attività che mirano a ridurre la mortalità, la morbilità o gli effetti dovuti a determinati fattori di rischio o ad una determinata patologia (profilassi), promuovendo la salute e il benessere individuale e collettivo.

Entrambi sono le fondamenta delle politiche della lotta al cancro e Il piano europeo di lotta contro il cancro riflette l’impegno politico a non lasciare nulla di intentato. Quando parlo di riduzione del rischio, le persone e i medici pensano solo alla tossicodipendenza e fanno fatica a immaginare che in realtà siamo circondati da strategie di riduzione del rischio.

Le politiche di salute pubblica e l’igiene hanno beneficiato maggiormente dell’approccio di riduzione del rischio, una storia radicata nelle scoperte di Sommelweis sulla febbre puerperale e sulla necessità per i medici di lavarsi le mani prima di vedere ogni paziente. Se le malattie infettive non sono più la principale causa di morte nei paesi occidentali lo dobbiamo proprio ad approcci di questo tipo.

Se guardiamo al mondo dei trasporti, vediamo che la riduzione del rischio è stata ampiamente applicata grazie agli strumenti di sicurezza dei veicoli o dei PASSEGGERI…. Cinture di sicurezza, airbag e seggiolini per bambini hanno salvato circa il 50% delle vite rispetto a prima della loro introduzione.

• In campo oncologico è ormai consolidata la pratica degli screening e nel campo dei tumori ereditari si utilizzano ‘pillars’ come sorveglianza attiva, profilassi e chirurgia preventiva;

• Per quanto riguarda l’infezione da HPV e il rischio di sviluppare tumori genitali, dal 2007 si raccomanda la vaccinazione gratuita per gli adolescenti sia femmine che maschi;

• La recente pandemia di Sars-Cov-2 ci ha insegnato molto in termini di RR:  tra le 10 regole da seguire, il lavaggio delle mani e l’uso delle mascherine sono stati semplici ed efficaci strumenti di riduzione del rischio.

Un altro ambito fondamentale è quello degli stili di vita….

Anni di ricerca hanno individuato otto pilastri su cui costruire la salute a lungo termine

Uno studio su 700mila veterani statunitensi ha mostrato che i soggetti che a 40 anni aderivano a tutti questi stili di vita positivi godevano di una aspettativa di vita di 24 anni superiore (rispetto a quelli che non li hanno).

(mentre scarsa attività fisica, fumo e consumo di oppiacei erano associati ad un rischio di morte maggiore del 30-45%).

Ma la salute è una responsabilità esclusivamente individuale come una certa narrativa ama farci credere? Davvero l’obesità è colpa del singolo individuo? Davvero il paziente fumatore con cancro del polmone, se l’è cercata? Un recente sondaggio della Global Lung Cancer Coalition ha rivelato che i fumatori con cancro si vergognano della propria condizione, e che il 21% degli intervistati pensano che siano responsabili di aver causato la malattia. 

Intanto il 21% dei medici americani è convinto che sia la nicotina a causare il cancro mentre sono i prodotti della combustione. 

Non dobbiamo pensare che gli stili di vita siano un affare prettamente ‘individuale’.

Sappiamo, ad esempio, che esistono ambienti ‘obesogeni’, che le persone reagiscono agli stress sociali con uso di alcol e sostanze e che il fumo è più frequente nelle popolazioni meno avvantaggiate. Bisogna quindi sviluppare alternative meno dannose e avere la capacità di proporle, e renderle quindi ricevibili con una comunicazione corretta. 

Infine, le politiche di riduzione del rischio dovrebbero fondarsi su evidenze scientifiche e non su pregiudizi che portano all’uso dei divieti. 

L’approccio usato per la di sicurezza stradale dovrebbe essere adottato anche in altri ambiti: il fatto che l’uso dell’auto possa causare incidenti e fare vittime tra guidatori, passeggeri e pedoni non ha portato al DIVIETO delle AUTO. 

In tema di alimentazione dove è in atto una demonizzazione delle carni rosse. In questo senso sarebbe opportuno che anche i medici e gli stakeholders conoscessero il vero significato della classificazione IARC per fornire informazioni corrette. Stesso discorso per l’Alcol, il cui uso moderato in piccole dosi è stato di recente sdoganato dalla Società Americana di Cardiologia  e dove per evitare l’abuso si sconsiglia anche l’uso moderato.

Sul Tabacco, infine, non si tengono minimamente in considerazione le alternative meno dannose al fumo di sigaretta – non sane si badi –  che in molti studi hanno mostrato di diminuire il rischio di cancro e malattie sino al 95%. E proprio lo IARC ha affermato che le sigarette elettroniche hanno il potenziale per ridurre il BURDEN OF DISEASE del cancro”. 

L’intervento ha preceduto quello più specificamente mirato alla lotta al fumo di tabacco su cui è intervenuto il Dottor Beatrice, Direttore del Board scientifico del MOHRE: 

“Il Piano Europeo per la Lotta contro il Cancro redatto dalla Commissione Europea alla pagina 9 afferma che il tabagismo continua ad essere la principale causa di cancro prevenibile. Al punto 3.2 dichiara l’ambizioso obiettivo di realizzare un’Europa senza tabacco. Tale obiettivo dovrebbe essere raggiunto mediante misure che appartengono all’ambito dei divieti e fiscalità e politiche basate sul sostegno alla cessazione. Queste affermazioni sono in contrasto con almeno due evidenze: il tabagismo è una dipendenza da nicotina e non esiste una organizzazione omogenea in Europa relativamente alle proposte di cessazione. Abbiamo già affrontato questo aspetto nel 2020 pubblicando uno studio scientifico su una rivista americana di salute pubblica (1).

Esistono evidenze scientifiche che dimostrano come in periodi di osservazione molto lunghi, anche di 25 anni, le politiche di divieto e tassazione nel caso di dipendenze non solo non sortiscono gli effetti sperati ma determinano anche diseguaglianze sociali ed aumento dei rischi per la salute (2). Peraltro queste politiche nel caso dei fumatori non sono in grado comunque di intervenire sulla popolazione dei forti fumatori che sono anche quelli che si ammalano e decedono (in Italia il Ministero della Salute stima 93 mila decessi all’anno dovuti al fumo di sigaretta).

In questo complesso scenario nel febbraio 2023 viene pubblicato un lavoro sulla rivista Nature Medicine (una delle migliori al mondo con impact factor pari ad 87 punti) (3). Questo lavoro fa seguito ad una precedente revisione Cochrane del 2022 che riassume evidenze su oltre 40 studi con più di 22mila casi ed altre importanti pubblicazioni. Queste evidenze, come anche noi abbiamo confermato nel 2022 (4),

fanno chiarezza definitiva sulla questione della riduzione del rischio applicata ai fumatori che diventano dipendenti dalla nicotina ma si ammalano e muoiono per effetto dei prodotti della combustione della sigaretta.

2

Nella sostanza è evidente che non si può fare a meno di politiche di aiuto nel contrasto al tabagismo e proporre la cessazione tramite i centri antifumo come unica ed esclusiva proposta è certamente fallimentare: i dati dimostrano con certezza che in Italia nei Centri Antifumo pervengono meno di 10 mila fumatori e di questi smette meno del 50%. Si tratta cioè di una misura che raccoglie meno dello 0,1 % di successo rispetto al totale dei fumatori . In questo scenario la proposta del fumo elettronico secondo gli autori di Nature si associa ad un aumento di cessazioneintorno al 15%. I fumatori elettronici cioè hanno molte più probabilità di smettere rispetto agli altri.

Negli US la vendita di sigarette elettroniche ha determinato un forte crollo nelle vendite di normali sigarette mai verificato in passato e se si aumentano le tasse sul fumo elettronico aumenta il consumo di sigarette combuste.

In conclusione smettere di fumare e non cominciare a fumare restano gli obiettivi fondamentali ma, come sottolineano anche gli autori di Nature Medicine, non vanno confusi con le politiche di aiuto ai fumatori incalliti. Si auspica dunque un intervento del legislatore che segua le indicazioni di salute pubblica del Ministero della Salute della Gran Bretagna che ha trovato un buon punto efficace di equilibrio tra le politiche di contrasto e quelle di aiuto ai fumatori”.

Bibliografia essenziale

1. Fabio Beatrice, Andrea Albera. No smoke centers in Italy.Critical issue &perspecrives. HSOA J .Comm. Med. Public Health Care. 9,117,2022.

2. Ernest Druker. Drug Prohibition and Public Health: 25 years of evidence. Public Health Rep.114(1),14-29,1999.

3. Kennet E. Werner, Neal L. Benowitz, Ann McNeil , Nancy A. Rigotti. Nicotine e-cigarettes as a tool for smoking Cessation. Nature Medicine .13.02.2023

4. Fabio Beatrice, Andrea Albera, Johann Rossi Mason. Can You do without risk reduction in the fight against smoking?. HSOA J .Comm. Med. Public Health Care. 12,19.,2022.