‘Lo abbiamo preso in tempo’, ma non è sempre necessario intervenire sul cancro

Johann Rossi Mason

‘L’abbiamo preso in tempo’ è una frase molto rassicurante per chi riceve una diagnosi di cancro, gli fa sentire di essere stato proattivo e responsabile per la sua salute, fa sentire di avere il controllo, fattore decisivo nel processo di cura. 

Molte delle attività mediche però possono avere un lato oscuro e così anche lo screening oncologico.

E’ universalmente riconosciuto come utile, ma moltissime persone non rispondono alle chiamate per gli screening gratuiti. Mentre altri si sottopongono a screening in momenti della vita in cui non sono indicati e a spese loro. Sotto il cielo del concetto di ‘appropriatezza’ c’è molta confusione.

Altra questione di fondamentale importanza è cosa fare dopo aver identificato una lesione: i dati ci dicono che nella maggior parte dei casi i pazienti e i loro medici scelgono di intervenire. E’ comprensibile voler ‘fare qualcosa’ e intervenire chirurgicamente ci da l’impressione di aver contribuito a risolvere il problema. Possiamo quindi gettarlo alle spalle e ricominciare. Agire fa bene alla psiche, ma fa bene anche al corpo? Non sempre e non comunque, così come la prevenzione salva la vita in molti casi, ma non in tutti. Ci sono infatti diversi tipi di tumore  si comportano e crescono diversamente. Qui entra in ballo la valutazione di ogni caso. Chi abbiamo di fronte? Un cancro aggressivo e in rapida crescita che si è già diffuso nel momento in cui viene identificato? E’ chiaro che intervenire subito è assolutamente indicato , ma in molti casi nel momento in cui lo screening lo ha rilevato è troppo tardi. In questi casi l’esito non è positivo.

Mia madre nel 2012 fece una RX al torace, il risultato era negativo, ma a marzo del 2013 la tac rilevò una massa nel polmone in un punto difficilmente aggredibile con la chirurgia e troppo aggressivo per essere sensibile alla chemio. Nella frase del radiologo ‘è brutto’ c’erano i successivi due mesi. Non capimmo che voleva dire ‘non c’è nulla da fare’ ma questa è un’altra storia.

E’ invece un cancro meno aggressivo che cresce lentamente? Va fermato con chirurgia o terapie mirate, la scelta è dell’oncologo e l’outcome di solito favorevole con la sopravvivenza del paziente che andrà costellata da altri screening e controlli periodici per valutare il ritorno dello stesso cancro (recidiva) o la comparsa di altri.

Il terzo tipo è fatto da un cancro a crescita molto lenta, tanto che viene chiamato ‘malattia indolente’, che convive con noi, può essere un cancro al seno o alla prostata e viene spesso individuato dagli screening periodici perché è lì ed è impossibile non vederlo. Una volta individuato nella maggior parte delle volte viene affrontato quando si potrebbe evitare e metterlo – semplicemente – sotto osservazione. E’ una tartaruga che probabilmente non è in grado di diventare davvero pericolosa e apre al rischio di una sovra-diagnosi e un eccesso di trattamento. Eppure per Lancet Oncology, i tuoi ‘indolenti’ potrebbero essere tra il 15 e il 75% di tutti i casi (a seconda dell’organo colpito) e portano con sé inutili costi sanitari, sociali, rischi degli effetti collaterali dei trattamenti o veri danni, stress emotivo e diminuzione della qualità di vita. Tutto inutilmente perché decine di studi hanno dimostrato che le persone muoiono con questi tipi di cancro ma non a causa loro. Semplicemente ci convivono. Sono tumori’ cosiddetti ‘in situ’ che non evolvono nel corso della vita ma che, individuati, mettono in condizione la persona di sentirsi ‘obbligata’ ad intervenire, anche per scarsa informazione. E quelli ‘in situ’ sono molto numerosi, dicevamo, tanto che, come ha sottolineato anche una revisione Cochrane del 2013, per una donna salvata grazie allo screening, altre 10 vengono trattate inutilmente con chirurgia, chemio o radioterapia.

Il che è tanto vero se pensiamo che anche uno studio su New England Journal of Medicine ha stimato che il 31% dei tumori identificati dallo screening mammografico rappresenti una sovradiagnosi (Bleyer A, effect of three decades of screening mammography on breast cancer incidence, NEJM 2012;367(21):1998-2005.

Sono almeno 20 anni che articoli scientifici ed editoriali si interrogano sull’efficacia e i rischi di questo screening di massa dato che la diminuzione della mortalità è attribuibile al miglioramento delle terapie. 

Quella che sembra essere è una epidemia di diagnosi, i cui numeri fanno enorme impressione, ma a cui non segue una altrettanto doverosa informazione. Ma parte di questa crescita può essere attribuita alle sempre più raffinate capacità diagnostiche con strumenti che intercettano lesioni anche di 1 mm rispetto ai 10 mm di un mammografo tradizionale.

Davvero la tecnologia e l’innovazione ci stanno facendo del bene? O sarebbe necessaria una disamina di questi effetti anche al di fuori della comunità di esperti?

Queste considerazioni, insieme a quanti screening sia necessario fare per salvare una vita dal cancro, hanno in alcuni casi messo in dubbio l’utilità degli screening di massa (che in Italia riguardano seno, cervice e colon retto. Basti pensare che in passato era prassi sottoporre gli uomini dopo i 50 anni al dosaggio del PSA prostatico, ma che è stato progressivamente abbandonato proprio perché determinava un aumento di interventi non necessari di rimozione della prostata con effetti collaterali come incontinenza e impotenza come effetti iatrogeni della chirurgia. In uno studio europeo infatti il rischio di sovradiagnosi che portava ad interventi non necessari era stimato nel 50% delle lesioni individuate. 

Esistono poi problemi di informazione e comprensione: gli screening servono a ridurre la mortalità in chi contrae un tumore e non ha niente a che fare con la prevenzione. Eppure una indagine sulla disinformazione che circonda l’argomento cancro e screening ha rilevato che l’81% delle donne italiane, il 57% delle americane e il 69% delle inglesi crede che sottoporsi allo screening riduca il rischio di ammalarsi in futuro. Credenza assolutamente infondata.

*H. Gilbert Welch, Sovradiagnosi, Il pensiero scientifico editore, 2013

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