QUANDO L’ECCESSO DI SCREENING PER NON FUMATORI PORTA AD UN AUMENTO ‘ARTIFICIALE’ DELLE DIAGNOSI

Come ti manipolo le statistiche

La promozione dello screening del cancro del polmone in una popolazione con una bassa prevalenza di fumo è stata associata a una quantità significativa di sovradiagnosi, secondo un’analisi che ha coinvolto un campione di donne a Taiwan.

Nello studio a livello di popolazione, l’incidenza del cancro del polmone in stadio iniziale dal 2004 al 2018 è aumentata da 2,3 a 14,4 per 100.000 donne. Tuttavia, l’incidenza del cancro del polmone in fase avanzata era praticamente invariata, passando da 18,7 a 19,3 casi per 100.000 donne ha riferito Wayne Gao, PhD, della Taipei Medical University di Taiwan.

I risultati della ricerca appena pubblicata su JAMA Internal Medicine, suggerirebbero che lo screening a tappeto anche su soggetti non a rischio (eseguito con una tac a basse dosi) rischia di determinare una sovradiagnosi del cancro del polmone. “Riteniamo quindi che tutto l’aumento del rilevamento dopo l’introduzione dello screening LDCT nel 2004 rappresenti un eccesso di diagnosi “.

Un buon programma di screening ha lo scopo di individuare il cancro nelle fase più precoci, aumentando così l’incidenza nella fase iniziale, che , a seguito di trattamenti, rallenterebbe la progressione verso forme di cancro avanzato. Ma perché sia efficace ed ‘appropriato’ è necessario che lo screening sia destinato a determinate fasce di soggetti a rischio, come i fumatori di lungo corso.

Come si spiega allora questa epidemia di cancro ai polmoni tra le donne taiwanesi non fumatrici? Basta aumentare esponenzialmente il numero degli screening. Eccesso di zelo delle autorità sanitarie? No, una raffinata tecnica di marketing in cui gli screening sono offerti a basso costo per incentivare le diagnosi di tumori spesso non maligni, mentre il sistema sanitario asiatico rimborsa generosamente tutte le procedure a valle di interventi oncologici. Lo screening nel paese asiatico è commercializzato attraverso i social media, con promozioni che propongo immagini di giovani donne che entrano negli scanner TC e messaggi che mirano a stimolare una reazione emotiva di paura come: “Evita la tragedia della morte improvvisa per cancro ai polmoni terminale. Le persone che non hanno mai fatto LDCT, in particolare le donne, dovrebbero farlo ora “.

Circa il 95% delle donne taiwanesi non fuma. Tuttavia, i ricercatori hanno osservato che i programmi di screening del cancro ai polmoni che controllano regolarmente i non fumatori si stanno espandendo a Taiwan e in altri paesi asiatici, tra cui Cina, Giappone e Corea del Sud.

Durante il periodo di studio, il tasso di sopravvivenza al cancro del polmone a 5 anni nelle donne a Taiwan è salito alle stelle dal 18% al 40%, superando di gran lunga altri paesi ad alto reddito, che hanno visto solo “modesti aumenti” nei loro tassi di sopravvivenza al cancro del polmone, secondo i ricercatori.

“Sebbene l’aumento della sopravvivenza sia spesso preso come prova del successo dello screening, le statistiche sulla sopravvivenza sono manipolate distorte da una diagnosi eccessiva”, ha ammonito il gruppo.

Negli Stati Uniti, le raccomandazioni per lo screening del cancro del polmone con LDCT (tac a bassa dose) sono state ampliate lo scorso anno dalla US Preventive Services Task Force (USPSTF) che raccomanda che le persone di età compresa tra 50 e 80 anni che hanno una storia di fumo di 20 anni e che attualmente fumano o hanno smesso negli ultimi 15 anni si sottopongano ad esame annuale.

“Questi dati hanno svelato che ci sono meccanismi che favoriscono lo screening inappropriato: basta offrirlo a un costo ridotto (anche gratuito) e generare procedure a valle che vengono rimborsate dal sistema sanitario”, scrivono gli autori dello studio.

I ricercatori hanno notato che la vera incidenza del cancro ai polmoni a Taiwan potrebbe essere in aumento, ma questa è una spiegazione improbabile poiché l’esposizione al fumo passivo è diminuita e la qualità dell’aria ambiente è migliorata, hanno affermato.

Gao e coautori hanno riconosciuto che il loro studio non poteva misurare direttamente il numero di screening LDCT durante il periodo di studio poiché è pagato di tasca propria e non è coperto dall’NHI di Taiwan. Tuttavia, hanno notato che il numero di scanner LDCT è cresciuto da 357 a 623 dal 2003 al 2019.

Il commento di Giulia Veronesi – Chirurgo toracico

Gli studi randomizzati hanno concluso che la mortalità per tumore polmonare è ridotta  dallo screening, per quanto riguarda gli studi di popolazione o osservazionali  però ci possono essere molti fattori confondenti. In questo caso in particolare si è evidenziato un aumento dei casi iniziali e un aumento dei della sopravvivenza senza vedere una riduzione della mortalità della popolazione femminile.

Dagli studi randomizzati europei e americani si è capito che il fenomeno della sovra diagnosi nel cancro del polmone non è rilevante – almeno nei paesi occidentali – perché si tratta di tumori aggressivi nella maggior parte dei casi .

Una risposta esauriente si potrebbe avere studiando la mortalità mettendo a confronto la popolazione sottoposta a screening rispetto a mortalità di quelli al di fuori dello screening ma questo è molto complesso e richiederebbe un tempo di osservazione di almeno 10 anni.

Il commento del Prof. Oscar Bertetto – Oncologo

Il problema degli screening oncologici del polmone è una questione per la quale non esistono ancora linee guida definite. Nonostante alcuni studi di ottima qualità non è chiaro se la somministrazione di TAC a bassa dose ‘a tappeto’ nei fumatori di ogni ordine e grado sposti l’asticella della sopravvivenza. In realtà dobbiamo pensare che anche gli screening devono essere sottoposti al vaglio dell’analisi tra rischi e benefici. Per fare un esempio potremmo sottoporre a screening 100mila persone e trovare un caso di cancro aggressivo ma nel frattempo aver individuato diverse centinaia di nodi fibrotici polmonari che vengono trattati in maniera invasiva (pur essendo innocui) o esporre il soggetto a indagini invasive che prevedono un margine di rischio (radiazioni, biopsie) di quelli che chiamiamo ‘danni iatrogeni’.

L’articolo evidenzia in particolare proprio il rischio di sovra diagnosi: si moltiplica il numero di donne sottoposte a interventi toracici (non sempre necessari), non cambia la mortalità per tumore avanzato del polmone. Si deve poi ricordare che in donne non fumatrici di razza orientale sono più frequenti tumori geneticamente diversi da quelli più diffusi in occidente, in particolare nei fumatori.

La decisione di sottoporre a screening una data popolazione di soggetti a rischio deve quindi essere presa dopo complesse valutazioni sia epidemiologiche che di appropriatezza.