Rapporto NUTRENDO SU MALATTIE CRONICHE: solo il 20% dei PDTA contiene informazioni per applicare quanto previsto dalle Linee Guida internazionali sulla Nutrizione Clinica

 Si è conclusa la seconda edizione del Forum NUTRENDO, della Società̀ Italiana di Nutrizione Clinica e Metabolismo (SINuC). Il primo Forum si è svolto nel 2018 è culminato nella pubblicazione dei “Fogli di Roma”, un documento programmatico per dare soluzioni concrete e fattive alle mancanze individuate in questo campo.

L’edizione 2023 ha prodotto tre nuovi Rapporti: nel primo, dal titolo ‘Nutrizione Clinica e Malattie Croniche’, obiettivo era mappare la presenza della Nutrizione Clinica nei PDTA relativi alla presa in carico di pazienti affetti da malattie croniche.

Sono stati individuati, tra 2020 ed il 2021, 145 PDTA o atti formali attuati dalle Regioni. La maggior parte dei documenti interessa le patologie oncologiche dal 2009 al 2019 (n=80, 54%), seguite dalle patologie neurodegenerative (n=24, 16%), BPCO (n=13, 9%), artrite reumatoide (n=10, 7%) e scompenso cardiaco (n=10, 7%), malattie infiammatorie croniche intestinali d malattia renale cronica (MRC) cronica (3%) e lesioni da pressione (n=2, 1%).

“Da questa analisi dettagliata sui PDTA regionali o di atti formali emerge un quadro frammentario e inadeguato per l’applicazione dei principi di Nutrizione Clinica nella gestione del malato cronico e oncologico” sottolinea il Prof. Maurizio Muscaritoli, Presidente SINuc e ideatore del Forum Nutrendo ® “Solo il 20% dei PDTA valutati, infatti, contiene informazioni sufficienti per poter applicare una terapia nutrizionale secondo quanto previsto dalle Linee Guida internazionali e sono pochi quelli che danno rilevanza allo stato nutrizionale nella gestione del malato. Allo stato attuale, sono molto rari i PDTA e gli atti formali che considerano fondamentale lo stato nutrizionale nella gestione del malato con patologia cronica o neoplastica e lo considerano tale solo per alcune patologie, come le MICI e alcuni tumori. Questo atteggiamento culturale è paradossale in quanto è oramai acclarato come la terapia nutrizionale sia una strategia costo-efficace utile per ridurre la morbilità̀ e migliorare i risultati clinici in tutte le patologie croniche e nei tumori”.

È auspicabile una rivisitazione degli attuali PDTA oncologici nei quali il tema “malnutrizione” possa assumere un ruolo di centralità̀ e trasversalità̀ come si può̀ evincere dal Piano Oncologico Nazionale 2023-2027, che dedica ampio spazio alla tematica. In aggiunta, si sottolinea che in tale Piano viene posto, per la prima volta, l’attenzione ai pazienti lungo-sopravviventi, sia liberi da malattia che con trattamenti cronici

BRONCOPNEUMOPATIA CRONICO OSTRUTTIVA (BPCO) – L’impatto della BPCO sullo stato nutrizionale è rilevante: il 25-40% dei pazienti con BPCO avanzata è malnutrito. Nel Piano Nazionale delle Cronicità̀ non ci sono riferimenti specifici ed espliciti alla Nutrizione Clinica nonostante il riconosciuto impatto nutrizionale della BPCO. Tuttavia, l’analisi dei PDTA regionali ha mostrato che in 5 Regioni italiane il PDTA fornisce indicazioni soddisfacenti per applicare le linee guida ESPEN.  Per la BPCO i PDTA contengono almeno una delle parole chiave “alimentazione, BMI, dieta, IMC, nutrizione”: si evidenza quindi un’attenzione verso lo stato nutrizionale del paziente, anche se nella maggior parte dei PDTA esaminati non si identificano strategie ad hoc per affrontare il problema.

PATOLOGIE NEURODEGENERATIVE – Molte malattie neurologiche hanno un impatto importante sullo stato nutrizionale dei pazienti. Difficoltà di deglutizione sono osservate nel 50% dei pazienti con ictus ischemico o emorragico. Più dell’80% dei pazienti con malattia di Parkinson sviluppa disfagia nel corso nella malattia. Nella sclerosi multipla, la disfagia si verifica in più di un terzo dei pazienti e aumenta il rischio di polmonite da aspirazione e morte soprattutto negli ultimi stadi della malattia. Circa il 30% dei pazienti con sclerosi laterale amiotrofica (SLA) presenta difficoltà di deglutizione alla diagnosi e tutti i pazienti sviluppano disfagia quando la malattia progredisce.

Su 24 PDTA, in 12, sono presenti le parole-chiave e soltanto in un documento (PDTA del Molise sulla SLA) è presente un capitolo specifico sulla nutrizione. Le indicazioni contenute nei PDTA sono ritenute nel 95.8% dei casi non soddisfacenti per poter applicare la terapia nutrizionale nelle patologie, secondo quanto raccomandato dalle linee guida ESPEN.

MALATTIE INFIAMMATORIE CRONICHE INTESTINALI – L’incidenza di malnutrizione nelle malattie infiammatorie croniche intestinali varia dal 25% all’80%. In generale, i pazienti affetti da MICI presentano un elevato rischio di malnutrizione che rende necessaria l’implementazione di percorsi di nutrizione clinica. La terapia nutrizionale in questi pazienti ha come obiettivi la prevenzione ed il trattamento della malnutrizione, delle carenze di micronutrienti e dell’osteoporosi.

Soltanto 5 Regioni hanno un PDTA dedicato alle MICI. Tutti i documenti esaminati presentano contenuti adeguati a poter applicare le linee guida ESPEN. In tutti i documenti, infatti, si sottolinea come sia necessaria una valutazione dello stato nutrizionale effettuata da professionisti e la gestione dell’intervento nutrizionale con l’azione sinergica di altri specialisti.

MALATTIA RENALE CRONICA – I pazienti con Malattia Renale Cronica (MRC), soprattutto nelle fasi più avanzate di malattia, presentano un elevato rischio nutrizionale legato sia alle alterazioni metaboliche indotte dalla MRC e dall’aumentato stato infiammatorio, sia alle restrizioni dietetiche cui i pazienti nefropatici cronici sono spesso sottoposti. Circa il 40% dei pazienti con MRC presenta malnutrizione nelle fasi avanzate della malattia e si è osservata una significativa associazione tra malnutrizione e maggiore mortalità̀ e morbilità̀.

La mappatura dei PDTA ha evidenziato la presenza di 4 documenti dedicati alla MRC (Umbria, Emilia-Romagna, Abruzzo, Basilicata). Solo nel PDTA dell’Abruzzo è presente un capitolo dedicato alla nutrizione, con indicazioni che sono sufficienti per poter applicare quanto suggerito dalle linee guida ESPEN.

SCOMPENSO CARDIACO – Circa il 12-15% dei pazienti con Scompenso Cardiaco presenta una perdita di peso involontaria superiore al 6%, con atrofia muscolare generalizzata della muscolatura degli arti soprattutto di quelli inferiori e perdita di tessuto adiposo. La mappatura dei PDTA per Scompenso presenta 10 documenti a livello regionale. Nove presentano le parole-chiave e due, Piemonte/Valle d’Aosta e Toscana, forniscono indicazioni soddisfacenti per applicare la terapia nutrizionale secondo le Linee Guida ESPEN.

ARTRITE REUMATOIDE – La prevalenza della malnutrizione, inclusa la cachessia reumatoide, varia a seconda delle definizioni, dei metodi utilizzati per la determinazione e della popolazione di volta in volta considerata e si attesta tra il 26% e il 71%. Ma nel Piano Nazionale delle Cronicità̀ non si esplicita la necessità di un intervento nutrizionale nei pazienti affetti da artrite reumatoide; si sottolinea l’importanza di una gestione integrata con diverse figure professionali, senza riferimenti specifici al medico nutrizionista.

NEOPLASIE – Nel 2017, la Conferenza Stato Regioni ha approvato le “Linee di indirizzo sui percorsi nutrizionali nei pazienti oncologici”, un documento di indirizzo nazionale che propone precisi standard di appropriatezza degli interventi nutrizionali nei pazienti oncologici, con l’individuazione di “Percorsi di Nutrizione Clinica nella gestione del malato onco- logico e del soggetto che ha superato la malattia” sia in ospedale che sul territorio, prevedendo modelli organizzativi che integrino le attività̀ a livello ospedaliero, ambulatoriale e domiciliare [2].

In conclusione su 80 PDTA estratti per tutte le patologie oncologiche solo 8 possono essere considerati come validi dal punto di vista valutazione nutrizionale secondo linee guida ESPEN.