Ustioni, perché si perde peso

Johann Rossi Mason

Le ustioni sono un evento medico drammatico e molto complesso, ma soprattutto hanno conseguenze a lungo termine, non sono estetiche ma funzionali: il suo impatto è traumatico nell’immediato, può rendere necessario il ricovero in terapia intensiva e nel periodo successivo, rendendo necessarie lunghe cure, riabilitazione, psicoterapia. Mentre nell’immediato l’ustione determina una cascata di eventi complessi sull’organismo.

Gli incidenti e le ustioni rappresentano in Italia e nei Paesi industrializzati un problema rilevante dal punto di vista delle conseguenze sanitarie, soprattutto per i bambini. L’1% di tutte le morti in età pediatrica è dovuto a ustioni. In particolare, i bambini – soprattutto da 0 a 4 anni – sono, insieme agli ultrasessantacinquenni, i più esposti al rischio di incidente domestico, sia perché trascorrono più tempo in casa, sia perché le acquisizioni motorie in questa fase della vita precedono la capacità di riconoscere ed evitare le potenziali situazioni a rischio. In Italia muoiono circa 400 persone l’anno per ustioni, oltre il 70% di esse in ambito domestico. In età pediatrica, il 16% delle morti in casa sono secondarie a ustioni, più della metà delle quali relative a bambini fino a 4 anni di età (fonte ISS).

Nel periodo 2005-2009, su oltre 110.000 pazienti acceduti al PS per incidente domestico, 2.807 avevano subito ustioni (2,6%). Le ustioni in età pediatrica (0-14 anni) rappresentano il 26% di tutti gli accessi in PS per ustione e, tra i bambini osservati in PS per tale causa, il 73% ha un’età inferiore a 5 anni (fonte ISS).

In generale le ustioni rappresentano tra i più comuni incidenti domestici e professionali: si stima che in Italia ne avvengano circa 100mila all’anno.

I pazienti con ustioni gravi devono essere considerati ‘traumatizzati’ e anche dal punto di vista metabolico subiscono uno shock, basti pensare che una delle prime conseguenze è la perdita di peso che, se non affrontata tempestivamente può avere conseguenze negative sulle cure. Abbiamo chiesto quindi al Dottor Paolo Orlandoni, Direttore UOSD Nutrizione Clinica IRCCS-INRCA di Ancona di svelarci i meccanismi della perdita di peso nei pazienti ustionati.

Qual è il meccanismo per cui i soggetti ustionati perdono peso? 

I gravi ustionati perdono peso per l’ipercatabolismo, per l’allettamento e per l’impossibilità o l’incapacità di alimentarsi in maniera adeguata.

E che cosa è l’ipermetabolismo?

L’ipermetabolismo anche chiamato ipercatabolismo è la condizione che si verifica quando l’organismo è sottoposto ad uno stress o ad un trauma ed è caratterizzata dal punto di vista metabolico da maggiori richieste energetiche e da perdita di massa muscolare, a causa della produzione di energia dalla degradazione delle riserve proteiche, invece che da zuccheri o grassi. Altre condizioni ipercataboliche sono l’infezione e l’infiammazione.

Nelle condizioni di ipercatabolismo si instaura una terapia che chiamiamo ‘rianimazione metabolica’, mediante nutrizione enterale, nutrizione parenterale, correzione dell’equilibrio acido- base e idrosalino, per permettere all’organismo di superare le fasi acute di traumi, interventi chirurgici, ustioni o infezioni gravi.

Quando si instaura ipercatabolismo l’organismo si procura la quota calorica con la degradazione proteica muscolare, per cui i fabbisogni possono raggiungere valori anche di 2 gr/kg di peso corporeo/die; inoltre l’età avanzata (> 75 anni), l’immobilità e l’aumentato stato infiammatorio producono la cosiddetta “Resistenza anabolica”, condizione metabolica che comporta una minore sensibilità dell’organismo alla sintesi proteica e che può essere contrastata con un maggiore apporto di proteine, soprattutto se a maggior contenuto di aminoacidi essenziali.

Quando è necessario inserire la terapia nutrizionale?

La terapia nutrizionale va iniziata quando il paziente è già in uno stato di malnutrizione grave o non è in grado di soddisfare i fabbisogni nutrizionali calorico- proteici nei successivi 5 giorni di ricovero, sia in terapia intensiva che nei reparti di degenza ordinaria o semi-intensiva. Presupposto fondamentale per iniziare una terapia nutrizionale è che il paziente non presenti condizioni di shock o di instabilità emodinamica, anuria, alterazioni elettrolitiche e/o dell’equilibrio acido base, elevata iperglicemia o gravi insufficienze d’organo (renali ed epatiche) e che sia stato sottoposto a posizionamento di un idoneo accesso enterale (Sondino naso-gastrico o naso-digiunale, Gastrostomia, Digiunostomia) o parenterale per via centrale (CVC o PICC) o periferica (midline).

Quali sono le criticità nutrizionali di questo tipo di paziente?

In corso di ipercatabolismo è importante assicurare una adeguata quota proteica, per contrastare la degradazione muscolare da neo-glucogenesi e da immobilità, facendo attenzione però a non alterare la funzionalità renale ed epatica.

Per quanto riguarda la quota calorica è importante valutare bene le condizioni metaboliche del paziente (Diabete Mellito), le terapie farmacologiche in atto (Cortisone, insulina)  e l’infusione di liquidi, per evitare l’iperglicemia o l’ipoglicemia. Ogni giorno va effettuato un attento bilancio idrico e acido-base e ogni 2-3 giorni quello elettrolitico.

In corso di nutrizione parenterale vanno somministrate anche miscele di vitamine, per evitare deficit. La scelta delle miscele enterali e parenterali varia a seconda delle condizioni cliniche pregresse e di quelle determinate dall’ustione o dal trauma.

La tempestività dell’intervento nutrizionale influisce positivamente sull’outcome?

I danni provocati dall’ipercatabolismo possono essere mitigati (ma non completamente evitati) da una tempestiva terapia nutrizionale, che deve essere condotta con un attento monitoraggio per evitarne le complicanze tecniche e metaboliche, che potrebbero peggiorare l’outcome del paziente. I primi interventi dopo una grave ustione devono essere dedicati alla prevenzione degli squilibri emodinamici, glicemici, idro-elettrolitici e acido-base e solo quando questi si siano stabilizzati va impostata le terapia nutrizionale con l’obiettivo principale di ridurre le perdite proteiche.

ESPEN raccomanda una nutrizione enterale molto precoce, entro 6-12 ore dall’evento acuto, perché?

La nutrizione enterale precoce mantiene la funzionalità dell’intestino, che è un organo importante anche dal punto di vista immunitario; rispetto alla nutrizione parenterale è inoltre più fisiologica e gravata da un minor numero di complicanze infettive e metaboliche. Nelle prime fasi, tuttavia, non è importante raggiungere subito le quantità necessarie a coprire gli elevati fabbisogni calorico – proteici, ma va testata la tollerabilità gastro-intestinale alla miscela prescelta e monitorata la tollerabilità metabolica, per evitare complicanze.

Perché aumenta il fabbisogno di oligoelementi e vitamine?

L’apporto di vitamine è necessario per coprire le carenze pregresse (soprattutto negli anziani) o prodotte dall’ustione, in particolare della vitamina D, prodotta anche a livello cutaneo. Vitamine e oligoelementi sono importanti per la sintesi proteica, la difesa immunitaria e la riparazione dei tessuti.